家住青海省循化县清水乡的韩大妈，最近连续几天都收到了来自数字化慢病管理平台的提醒短信，要求他赶紧按照约定每周不少于3次测血压，尽快测量血压上传相应的健康数据到平台，方便医生进行监控和管理。像韩大妈这样，收到平台提醒的可能已经见惯。循化县是青海省的一个贫困县，共有3镇6乡154个行政村，总人口12.69万人。由于海拔较高、饮食习惯高盐高脂、经济发展较差，循化县当地群众高血压患病率较高，其中60岁以上人口高血压患病率接近100%。在当地居民医疗常识欠缺、用药不规范等多种原因共同作用下，居民高血压病情未得到良好控制，各种并发症发病率显著高于平均值，因病致贫、因病返贫的现象屡见不鲜。循化县是中再集团定点帮扶贫困地区，2021年在中再集团的资金帮扶下开始实施三高共管项目一期，成为青海省首个“三高共管”综合防控示范区。2022年底项目二期实施，入组管理患者人数5000人，基本覆盖循化县的高血压患者，韩大妈和老伴也签约加入项目。
循化县慢性病人群的巨大数量和医护人员的严重不足，特别是基层医护人员，使得他们承担了巨大的慢性病防治管理工作，因此，利用信息化手段开展慢性病管理工作显得十分重要。循化县三高共管项目在一开始就引入万众益心的“数字化慢病管理平台”，利用互联网技术管理手段，推出掌上手机慢病闭环管理模式，对高血压患者进行实时监控和主动干预。
循化县积石镇卫生院的拉毛才让医生表示，“高血压这类慢性病很难根治，需要长时间调节和管理，但大多病人都缺乏自控力，健康管理意识不强，平日对自己的病情疏于管理，病急乱投医，导致血压不稳定，甚至导致并发症的出现。三高共管项目在循化县开展以后，项目组为每一名入组患者配备1台智能传输家庭血压计，患者在平台一对一绑定后，在家里测量血压，数据就会自动上传到平台，我们卫生院和医生都能及时的看到，方便我们为下一步提供诊断建议和随访，这两年患者的医从性也上来了。情况相对严重的病人，原则上每周需上传三次的相关数据，如果没有及时上传，系统就会给病人发提醒短信，如果再不理睬，我们就打电话过去了。”
“大多病人还是愿意配合测量的，只不过刚开始应用平台记录自己健康信息还不习惯，加上很多是老年人，对智能手机使用不熟悉，每天都会几十名病人由于忘记或未及时测量等各种原因未上传，需要我们打电话去催促才有相关信息。”
循化县白庄镇中心卫生院的马晓红医生表示，通过他们的敦促和提醒，几个月下来越来越多的病人已经形成习惯，也基本能做到按时上传信息。
作为循化文都乡卫生院的乡镇医生，王敬连对这个系统也是赞不绝口，让他省了很多事。过去，每个季度自己都要去患者家里采集数据，再把数据输入公卫慢病管理系统。一季度就要回访一次，有些血压偏高的
可能一周的回访一到两次
像咱一般给人回访，正在给别人看病、量血压，说不定电话就打过来了，问在哪里，想看一下病，有时候就感觉分不开身，耽误给病人看病，现在有了“三高共管项目“这个云平台，我也就不用一天跑好多家，只要看着手机上的数据，就能监测患者的血压，并能及时给患者指导用药，特别方便。现在如果病人上传的信息有异常，比如突破危险临界点，平台就会给医生作出警示提醒，医生就能马上关注到当天哪个病人的身体出现异样，立即电话联系对方到医院接受治疗。这个平台对我们医生还是挺受用的。
循化县街子镇中心卫生院的陕海霞医生强调，“几天前，系统监测到有一名高血压病人血压突然反常，连续几次不达标，还转变成低血压，这引起了我们的警觉，我们立即通知病人到医院做了全面检查，发现病人低钾，心跳非常快，各项指标出现了异常。”医生在详细询问中得知，这名病人服药不规律，甚至乱投医，未得到规范治疗，造成肾功能紊乱。这次，平台系统真的帮了大忙，如果不是及时发现和干预，后果将不堪设想。
据万众益心数字化慢病管理平台后台大数据统计，循化三高共管项目二期入组管理5000名患者，2023年血压测量达248万人次，血压不达标预警出现7.4万次，血压超过180/100mmHg以上的高危预警达4602次。
循化三高共管项目为配备有可视化数据大屏，分布在青海大学附属医院心内科、循化县人民医院等，循化县卫健委和县级医院可以准确掌握辖区的慢性病管理现状，确保关键环节的管控到位，使得慢性病管理全流程可视化。通过建立有效的慢性病协同联动机制，县、乡、村各级能够形成紧密的衔接，尤其是专科医生与乡村医生之间。该平台还采用AI智能管理方式，提高了医生工作效率，代替了90%的基础人工工作量。同时平台参考慢性病中心的评价指标，使医院能够客观评估慢性病治疗效果，并准确分析县域慢性病中心的认证指标数据，实现了简化的数据上传流程。
据万众益心平台负责人林国潭介绍道，由于患者病情轻重不一、咨询的问题复杂程度不一，循化三高共管项目从患者的问题及病情角度，进行患者分级管理，在循化当地匹配“村医、乡医、县医“三级医生管理团队进行随访和临床诊疗，同时，万众益心还为患者配置专业的平台咨询医生和健康管理师，对患者进行及时的用药提醒、心理和饮食上的科学调节及管理，提升患者的带病生活质量。患者如有需要，都可以实时在平台上与医生进行交流。
循化县人民医院副院长马学龙谈到，循化三高共管项目数字化慢病管理平台不仅提高了患者自我管理能力，减少往返奔波，及时预防危象，让患者健康有了保证。患者加入三高共管项目后，村医、乡镇卫生院、县医院、省医院、国家心血管病中心五家“联姻
”，一级解决不了的，上级医院来解决，让患者身后有了强大的“守护神”。这个就方便了很多，真正做到了一个三级医师的管理模式，他的首诊是村医或社区医生，由村医或社区医生来对病人进行管理，如果村医或社区医生处理不了，他们会报乡医或县医的专家团队进行会诊或者转诊，这个对于病人来说，基本上是无缝对接，在诊疗和救治上，它会做到及时快捷。
循化三高共管项目平台，能够满足患者和医生其要求并实现一键上报，显著提高认证效率和准确性，有效追踪患者的血压测量数据。它采用先进的AI智能管理，有效减少医生工作量，自动发送诊后消息、健康教育、治疗方案以及随访和异常指标提醒。为了方便没有智能手机的老年患者，平台还提供了绑定家属功能，使家属能够实时掌握患者的健康状况。
循化三高共管项目引入万众益心数字化慢病管理平台是慢性病防控领域的重要创新，有效缓解了慢性病人群多、医护人员不足的问题，极大提升了患者的服务体验。
展望未来，随着技术的持续进步和医疗行业对数字化的更深入应用，平台的功能和范围会进一步扩展。“互联网+慢病管理”平台及硬件设备为及时了解患者健康状况提供了相关数据，更重要的是通过相关数据看到患者的健康问题，有针对性地提供解决方案，真正为患者排忧解难。
